La endometriosis es una de las enfermedades más discutidas de la ginecología, ya que a pesar de su gran incidencia en la población, no se conocen las causas de la misma. Esto conlleva a que, en la actualidad, no exista un tratamiento 100 % eficaz para tratarla, ni ninguno capaz de lograr los cuatro objetivos terapéuticos básicos:
● Suprimir los síntomas (dolor pélvico)
● Restaurar la fertilidad
● Eliminar la endometriosis visible
● Evitar la progresión de la enfermedad

 

 

 

 

 

 

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Lo único que pueden conseguir los tratamientos farmacológicos es frenar de manera transitoria la progresión de la enferme­dad. Dentro de esos medicamentos, ninguno es superior a otro en cuanto a reducción de las lesiones endometriósicas o a su nivel de recurrencia.

La endometriosis es hormonodependiente, ya que en el tejido endometriósico se han identificado receptores a estrógenos, progesterona y andrógenos, aunque en menor cantidad que el tejido endometrial. Por ello, se recomiendan los tratamientos hormonales para su control. El tratamiento médico elegido debe ser el menos invasivo y más eficaz a largo plazo, con los mínimos riesgos posibles.
Por tanto, la terapia médica es efectiva en el tratamiento del dolor, pero no hay fármacos efectivos en la eliminación definitiva de la endometriosis.

 

El tratamiento siempre debe ser individualizado en función de las características de la paciente; en numerosas ocasiones habrá que realizar un abordaje de diferentes terapias a la vez, combinando los efectos beneficiosos de uno u otro tratamiento. En especial, las mujeres que padecen endometriosis avanzada deben ser atendidas con todos los tratamientos disponibles y en un entorno multidisciplinar.


TIPOS DE TRATAMIENTOS:

 

Dentro del ámbito clínico y quirúrgico existen tres opciones esenciales de tratar esta enfermedad:
a) Tratamiento hormonal
b) Fármacos analgésicos
c) Tratamiento quirúrgico

Por último, añadiremos los tratamientos complementarios. Éstos abarcan diferentes tipos de terapias y técnicas, en su mayoría naturales, que ayudan a la afectada de endometriosis a aumentar su calidad de vida, consiguiendo la mejoría de síntomas, reforzar la autoestima y conseguir llevar a cabo hábitos saludables.

 

Según la Guía Clínica sobre endometriosis del Sistema Nacional de Salud, existen:

A) Tratamientos hormonales:

Aunque la medicación supresora ovárica se ha mostrado poco eficaz en el tratamiento de la endometriosis, con tasas de recurrencia cercanas al 80%, ésta reduce el dolor asociado a la endometriosis en un plazo de aproxima­damente 6
meses. En términos generales, los tratamientos hormonales des­critos a continuación son igualmente eficaces pero difieren en sus efectos secundarios y su coste.
 

- Progestágenos:
Acetato de medroxyprogesterona, dihidrogestero­na, noretisterona. Producen una decidualización* del tejido endo­metrial para luego causar atrofia, teniendo dos vías de acción:
a) Suprimir la función ovárica, gracias a la inhibición de la libera­ción de GnRH hipotalámica, lo que conduce a una anovulación.
b) Efecto directo sobre los implantes, habiéndose observado que el acetato de medroxyprogesterona (AM) ejerce efecto antiproli­ferativo importante en las células del estroma.
Aunque existen muchas pautas de administración, la dosis más común es 10 mg. de acetato de hidroxiprogesterona, dos o tres veces al día (según las necesidades), durante 3 a 6 meses.
Efectos adversos: alteraciones menstruales, náuseas, ganancia de peso, edemas, depresión.
* La decidualización es una transformación de las células estromales del endometrio durante el embarazo. Las células estromales localizadas fuera del endometrio pueden presentar una decidualización debido a la estimulación hormonal.

 

                    Os dejamos esta tabla con los compuestos de los tratamientos hormonales: todas pueden provocar
                        efectos secundarios, pero las de 3ª y 4ª generación tienen entre 3 y 4 veces más efectos adversos.
 

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– Anticonceptivos hormonales combinados: son eficaces ya que su mecanismo de acción es producir amenorrea, debido a la alteración del tejido endometrial y pueden ser tomados de manera segura durante un largo plazo. La sintomatología retorna en la mayoría de las mujeres a los 6 meses.
Efectos secundarios: Náuseas, hipertensión, tromboflebitis.

– Danazol y Gestrinona: suprimen la secreción de gonadotropinas, inhiben directamente la síntesis de esteroides e interactúan con los receptores endometriales de andrógenos y progesterona. Estos efectos provocan un ambiente estrogénico bajo y elevado en andró­genos que dificulta la proliferación de los focos de endometriosis y produce amenorrea. La gestrinona es menos androgénica que el danazol, como consecuencia mejor tolerada, ya que al tener una vida media más larga se requiere menor dosificación. Los efectos colaterales de ambos fármacos incluyen: aumento de peso, acné, retención de líquido, alteraciones de la voz, sofocos, náuseas. Están contraindicados en el embarazo, en pacientes con alteraciones renales e hipertensión y fallo cardíaco congestivo. El danazol frena la pérdida ósea en mujeres en tratamiento con agonistas de la GnRH.

– Análogos de hormonas liberadoras de gonadotropina: se aconseja como tiempo máximo 6 meses para evitar sus efectos indeseables. La pérdida de masa ósea ocasionada por los agonistas de la GnRH se puede evitar en gran medida con la terapia «add-back», es decir, estrógenos y progesterona o también tibolona.
El coste del tratamiento con danazol es casi el doble que el trata­miento con anticonceptivos orales y un tercio menor que el trata­miento con agonistas GnRH.

– Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU_LNG): Hoy en día es una terapia altamente eficaz en la reducción de dolor asocia­do a la endometriosis.

– Otros: Fármacos como inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno, agonistas dopaminérgicos (cabergolina), aunque actualmente for­man parte de estudios de investigación y ensayos clínicos tienen un futuro prometedor en el tratamiento de la endometriosis.

Tratamiento hormonal. Resumen: Todos los tratamientos hormonales son eficaces para disminuir el dolor, sin embargo, hay que tener en cuenta que algu­nas mujeres responden al tratamiento mejor que otras. El mecanismo de acción es reducir los efectos de los estrógenos sobre el endometrio ectópico (solo los análogos, los inhibidores de la aromatasa y algún otro, disminuyen los niveles de estrógenos) de esta forma se afec­tan las células endometriales que requieren estrógeno para sobrevivir. La supresión de la función ovárica reduce el dolor asociado a la endome­triosis en un plazo aproximado de seis meses. Los tratamientos hormo­nales que se detallan en este apartado son igualmente eficaces pero difie­ren en sus efectos secundarios y los perfiles de coste.


 

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B) Tratamiento del dolor:

El abordaje del dolor en endometriosis debe ser multidisciplinar, especialmente en aquellos casos en los que el dolor es de difícil tratamiento y puede ser necesaria la atención por parte de Unidades de dolor. Aproximadamente, el 20% de mujeres con endometriosis acudirá a este tipo de Unidades.
En función de las necesidades, en algunos casos, se deben cubrir cier­tos aspectos tales como un apoyo psicológico y fisioterapéutico, un trata­miento farmacológico (analgésicos, antihiperalgésicos y opioides) y un tra­tamiento intervencionista, donde los bloqueos nerviosos y la neuromodula­ción son los aspectos más importantes.

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Con respecto al tratamiento farmacológico, los siguientes compo­nentes son los que se utilizan normalmente, divididos según su mecanismo de acción (como vemos en la tabla superior):
• Analgésicos / antiinflamatorios: paracetamol, ibuprofeno, des­ketoprofeno, trometamol, metamizol, etc.
• Antihiperalgésicos: amitriptilina, duloxetina, gabapentina, pre­gabalina, etc.
• Opioides: morfina, fentanilo, metadona, etc.

 

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C) Tratamiento quirúrgico:
Dentro del contexto de la cirugía conservadora, se ha evolucionado en las dos últimas décadas desde el empleo de la laparatomía sin y con instrumentos microscópicos para la magnificación de los tejidos, hasta el uso generalizado de la laparoscopia operativa.
Además, las diferentes localizaciones de la endometriosis precisan tratamientos quirúrgicos diferentes. Hoy en día, nadie duda que el mejor abordaje quirúrgico se obtiene mediante laparoscopia. Ésta posibilita diagnosticar la enfermedad, permite una escisión completa de las lesiones, ofrece mejores resultados a largo plazo y mejora la fertilidad posterior de las pacientes. Además, ofrece las ventajas inherentes a la laparoscopia, mejor visualización de las lesiones, menor riesgo de adherencias, mejor función tubo-ovárica, mejor recuperación postquirúrgica y menor estancia hospitalaria.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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En cuanto al tratamiento quirúrgico, hemos de diferenciar:

- Tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica (endometriomas):
Los objetivos del tratamiento del endometrioma deben ser:
• Descartar malignidad.
• Eliminar en su totalidad el endometrio ectópico ovárico.
• Minimizar el trauma ovárico.
• Reducir al mínimo la producción o reproducción postoperatoria de adherencias.
• La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometrio­mas ováricos de más de 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulación.
• La vaporización con láser o la electrocoagulación de los endome­triomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un ries­go significativamente incrementado de recurrencia del quiste.
• La quistectomía aumenta las tasas de embarazo espontáneo en pacientes con subfertilidad previa.

- Tratamiento quirúrgico de la endometriosis peritoneal:
Las lesiones superficiales o moderadas de localización peritoneal y ováricas superficiales pueden ser eliminadas por laparoscopia por escisión, coagula­ción o vaporización por láser (CO2, argón, potasio-titanio- fosfato o helio). No está claro si la escisión de las lesiones es superior a la ablación, aunque parece ser que la coagulación o vaporización mediante láser no es un trata­miento adecuado para las lesiones más profundas (mayor de 5 mm). La ablación de las lesiones endometriósicas más la ablación laparos­cópica del nervio útero-sacro (LUNA) en la enfermedad mínima-modera­da reduce el dolor a los seis meses. No existe evidencia de la ablación aislada del nervio uterino, ya que por si sola no disminuye la dismenorrea asociada a la endometriosis.

- Tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda:
Una vez discutidas las posibilidades y establecido el diagnóstico de afecta­ción y la necesidad del tratamiento, se han de cumplir una serie de princi­pios. Estos son:
• Tratar solamente pacientes con lesiones sintomáticas.
• Liberar correctamente todas las adherencias para ver correctamen­te las lesiones.
• Escisión quirúrgica completa, no sólo de todas las lesiones sino tam­bién en un solo procedimiento. Es frecuente tratar pacientes con cirugías previas incompletas.
• No es necesario tratamiento preoperatorio.

La cirugía de la endometriosis no sólo es comparable en complejidad a la cirugía oncológica, en muchos casos más dificultosa, sino que nos encontramos frente a situaciones inesperadas que requieren un cambio de estrategia o una cirugía con mayor dificultad de la prevista. Es por esto que la experiencia del personal de cirugía y del equipo es de suma importancia en cirugía laparoscópica compleja. La mayor parte de la cirugía en los casos de endometriosis profunda debe ser realizada por equipos multidisplinares que cuenten con profesionales en ginecología con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y que conozcan adecuadamente la endometriosis profunda.
 

Datos extraídos de la Guía Clínica de atención a las mujeres con endometriosis del SNS.

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D) Tratamientos complementarios:

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Los tratamientos complementarios son una opción más para tratar la endometriosis. Existen diferentes tratamientos que, al igual que la medicina convencional, no curan la enfermedad pero sí pueden llegar a mejorar sus síntomas.

Esta clase de tratamientos a menudo se ven envueltos en la polémica de verificar si son realmente eficaces, pero, a pesar de sus detractores, lo cierto es que existen testimonios de profesionales de la salud que las apoyan como complemento a la medicina convencional y pacientes que ven mejorar considerablemente su calidad de vida gracias a ellos.

Muchos están, además, basados en técnicas tradicionales que han sido utilizadas por muchas culturas durante siglos.

 

En esta sección también incluiremos los elementos para conseguir unos habitos de vida saludables si padeces endometriosis, como son la nutrición y el ejercicio. Todos ellos pueden llegar a mejorar la calidad de vida de las afectadas de endometriosis y equilibrar su salud física, mental y espiritual.

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Entre los tratamientos alternativos más conocidos existen:

• Fisioterapia

  • Tecarterapia

  • Magnetoterapia

  • Termoterapia y Crioterapia

• Medicina tradicional china

  • Acupuntura

  • Fitoterapia

  • Tai-chi

• Fitoterapia

• Homeopatía

• Osteopatía

• Sales de Schüssler

• Aromaterapia

• Terapias de relajación / meditación

  • Yoga

  • Reiki

  • Mindfulness

• Musicoterapia

 

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