La cirugía está indicada para síntomas graves, incapacitantes o agudos, y cuando la enfermedad está avanzada. Existe dos formas de cirugía: la conservadora (eliminando los focos, nódulos, endometriomas y/o adherencias, intentando no extirpar los órganos reproductores) y la radical (con extirpación del útero , ovarios y trompas si existiera afectación de las mismas). En esta última, se tiene en cuenta la gravedad y se valora el deseo de ser madre de la paciente.

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Dentro del contexto de la cirugía conservadora, se ha evolucionado en las dos últimas décadas desde el empleo de la laparatomía sin y con instrumentos microscópicos para la magnificación de los tejidos, hasta el uso generalizado de la laparoscopia operativa. Además, las diferentes localiza­ciones de la endometriosis precisan tratamientos quirúrgicos diferentes. Hoy en día, nadie duda que el mejor abordaje quirúrgico se obtiene mediante laparoscopia. Ésta posibilita diagnosticar la enfermedad, permite una escisión completa de las lesiones, ofrece mejores resultados a largo plazo y mejora la fertilidad posterior de las pacientes. Además, ofrece las ventajas inherentes a la laparoscopia, mejor visualización de las lesiones, menor riesgo de adherencias, mejor función tubo-ovárica, mejor recupera­ción postquirúrgica y menor estancia hospitalaria.

 

En cuanto al tratamiento quirúrgico, hemos de diferenciar:

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- Tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica (endometriomas):

Los objetivos del tratamiento del endometrioma deben ser:

• Descartar malignidad

• Eliminar en su totalidad el endometrio ectópico ovárico

• Minimizar el trauma ovárico

• Reducir al mínimo la producción o reproducción postoperatoria de adherencias.

• La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometrio­mas ováricos de más de 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulación.

• La vaporización con láser o la electrocoagulación de los endome­triomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un ries­o significativamente incrementado de recurrencia del quiste.

• La quistectomía aumenta las tasas de embarazo espontáneo en pacientes con subfertilidad previa.

 

- Tratamiento quirúrgico de la endometriosis peritoneal:

Las lesiones superficiales o moderadas de localización peritoneal y ováricas superficiales pueden ser eliminadas por laparoscopia por escisión, coagula­ción o vaporización por láser (CO2, argón, potasio-titanio- fosfato o helio). No está claro si la escisión de las lesiones es superior a la ablación, aunque parece ser que la coagulación o vaporización mediante láser no es un trata­miento adecuado para las lesiones más profundas (mayor de 5 mm). La ablación de las lesiones endometriósicas más la ablación laparos­cópica del nervio útero-sacro. (LUNA) en la enfermedad mínima-modera­da reduce el dolor a los seis meses. No existe evidencia de la ablación aislada del nervio uterino, ya que por si sola no disminuye la dismenorrea asociada a la endometriosis.

 

- Tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda:

Una vez discutidas las posibilidades y establecido el diagnóstico de afecta­ción y la necesidad del tratamiento, se han de cumplir una serie de princi­pios. Estos son:

• Tratar solamente pacientes con lesiones sintomáticas.

• Liberar correctamente todas las adherencias para ver correctamen­te las lesiones.

• Escisión quirúrgica completa, no sólo de todas las lesiones sino tam­bién en un solo procedimiento. Es frecuente tratar pacientes con cirugías previas incompletas.

• No es necesario tratamiento preoperatorio.

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                       Tipos de histerectomía

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La cirugía de la endometriosis no sólo es comparable en complejidad a la cirugía oncológica, en muchos casos más dificultosa, sino que nos encontramos frente a situaciones inesperadas que requieren un cambio de estrategia o una cirugía con mayor dificultad de la prevista. Es por esto que la experiencia del personal de cirugía y del equipo es de suma importancia en cirugía laparoscópica compleja. La mayor parte de la cirugía en los casos de endometriosis profunda debe ser realizada por equipos multidisplinares que cuenten con profesionales en ginecología con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y que conozcan adecuadamente la endometriosis profunda.

Datos extraídos de la Guía Clínica de atención a las mujeres con endometriosis del SNS.

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En caso de decidir tratar a la afectada con cirugía, se procederá a valorar la más apropiada para su caso específico. Las opciones serán:

• Laparoscopia: ayuda a diagnosticar la enfermedad y también puede eliminar tumores y tejido cicatricial. Ya que sólo se hace una pequeña incisión en el abdomen, se sanará más rápidamente que con otros tipos de cirugía.

• Laparotomía: consiste en hacer una gran incisión en el abdomen para extraer tumores y tejido cicatricial. Es una cirugía mayor, así que la curación tarda más tiempo.

- Laparoscopia o laparotomía puede ser una buena opción si desea quedar embarazada, porque trata la enfermedad y deja sus órganos en su lugar.

• Histerectomía: es la cirugía para extirpar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Si no se extirpan los ovarios, los síntomas pueden regresar. Este tipo de cirugía sólo se utilizará si existen síntomas graves, adenomiosis y no desea tener hijos en el futuro. 

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Según las últimas investigaciones se calcula que la tasa de recaída después de someterse a tratamiento quirúrgico es del 20% a los 2 años y del 50% a los 5 años. Esto son indica que todavía queda mucho por hacer respecto a los tratamientos realizados en endometriosis y que las revisiones periódicas son indispensables para todas las afectadas para prevenir futuros problemas o recidivas.

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