Desafíos de la endometriosis en la adolescencia para el diagnóstico temprano y el tratamiento definitivo (Parte A). Por el Dr. Robert B. Albee Jr.
Los problemas:
La endometriosis adolescente es mucho más común de lo que se cree . Por lo tanto, desafortunadamente, el diagnóstico ni siquiera puede ser considerado. El tiempo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico de endometriosis se ha demostrado en varios estudios que oscila entre 7 y 10 años, incluso en medio de los avances actuales en la atención médica. Este retraso es más desafortunado en los adolescentes, ya que puede alterar la calidad de vida hasta tal punto que la "flor no florece". Incluso después de un diagnóstico preciso, el tratamiento definitivo a menudo se retrasa aún más por las razones que discutiremos.
Nosotros podemos hacer frente a estos problemas de forma proactiva y mejorar significativamente nuestro servicio a los que sufren.
Para saber cuándo los profesionales de atención médica y los padres deberían comenzar a pensar en la posibilidad de la endometriosis, primero quiero sugerir algunos límites al camino normal a través de la menarquia:
Para empezar, la edad de la menarquia es extremadamente variable. Está influenciado por la herencia, la nutrición, la estabilidad emocional y el porcentaje de grasa corporal (para empezar). Nunca he notado un exceso de menarquia temprana o tardía en pacientes que luego fueron diagnosticados con endo.
La menarquia puede estar asociada con cantidades variables de sangrado menstrual y coagulación. Los intervalos menstruales y la duración también pueden variar considerablemente de 12 a 36 meses. La mayoría de las veces, estas variables son secundarias al tiempo que lleva desarrollar ciclos que son constantemente ovulatorios. Mientras que más tarde en la vida reproductiva, los endometriomas ováricos grandes pueden alterar los ciclos menstruales; Este no es un problema común en los adolescentes.
La dismenorrea (cólicos menstruales) también es muy variable en adolescentes "normales" cuando comienzan a menstruar. Algunos tienen pocas o ninguna queja, pero otros pueden estar temporalmente incapacitados. Cuando estoy evaluando a adolescentes, estoy más interesado en observar la tendencia en el grado de dismenorrea y otros síntomas (ver más abajo) durante los primeros meses e incluso los primeros dos años. Me siento alentado cuando escucho que la 'experiencia menstrual' se estabiliza y se convierte en un evento predecible durante el cual las cantidades de sangrado, coagulación y calambres son bastante consistentes de un ciclo a otro. Además, me siento algo más tranquilo si después de un período "malo" ocurre uno que se remonta al habitual.
Aquí está la primera observación importante. Cuando escucho que los eventos menstruales están empeorando progresivamente de un mes a otro y de un año a otro, quiero encontrar una explicación. En los siguientes párrafos, veremos una lista de cosas que deben considerarse ("diagnóstico diferencial"), pero el individuo con una tendencia a empeorar progresivamente los síntomas necesita un diagnóstico, y la mayoría de las veces podemos proporcionarlo.
Otros síntomas menstruales también pueden ocurrir en adolescentes sanos "normales". Estos síntomas pueden incluir, entre otros, náuseas, diarrea, cambios de humor, hinchazón, sensibilidad en los senos y fatiga. Nuevamente, en la situación normal, espero ver que estos síntomas se adaptan con un uso mínimo de medicamentos dentro de los primeros meses o años. Una historia de síntomas que aumentan progresivamente exige una evaluación.
La segunda observación importante es esta: algunos síntomas deben ser evaluados rápidamente. Estos incluyen movimientos menstruales del intestino o diarrea asociada con sangrado, náuseas y vómitos prolongados, ovulación con dolor constante (mittleschmerz), dolor de ovulación unilateral y dolor pélvico aparte de la menstruación. Cuando el paso de un adolescente a través de la menarquia cae fuera de los límites mencionados anteriormente, las familias y los profesionales de la salud deben estar preparados para aplicar un diagnóstico diferencial adecuado. Esto significa que a través del uso de un buen historial, un examen físico cuidadoso, procedimientos de prueba especiales y pruebas de laboratorio, se descartan los diagnósticos inapropiados y ya no se consideran. La mayoría de las veces esto se puede hacer en una o dos visitas al consultorio. En los adolescentes, la endometriosis suele ser un diagnóstico de exclusión después de que se hayan descartado todas las demás posibilidades razonables.
A continuación se muestra una lista de posibles diagnósticos que el profesional debe estar preparado para descartar. Estos no están necesariamente en ningún orden.
Educación inadecuada que conduce al miedo:
La menarquia puede ser aterradora cuando es inesperada e incomprendida. Algunos adolescentes no son capaces mentalmente de entender el ciclo reproductivo, y rara vez otros han sido tan secuestrados que no esperan su primer período.
Abuso físico:
Lamentablemente, en nuestra sociedad actual, los jóvenes siguen siendo vulnerables a quienes les imponen su voluntad. He evaluado a muchas chicas adolescentes debido a su incapacidad para adaptarse a la menstruación solo para darse cuenta de que sus quejas físicas eran en realidad una manifestación de su ansiedad y vergüenza en relación con sus experiencias continuas o pasadas de abuso. Los profesionales de atención médica deben al menos considerar esta posibilidad como parte de su "diagnóstico diferencial".
Otras necesidades sin nombre:
He evaluado a varios pacientes que realmente solo querían anticonceptivos, pero temían por varias razones hacer una cita principalmente por ese motivo. Simplemente les dijeron a los responsables de ellos que tenían un dolor menstrual intenso.
Comportamiento de búsqueda de drogas:
Otro subgrupo de adolescentes que pueden expresar quejas relacionadas con la menstruación que se encuentra fuera de los límites que he mencionado anteriormente está formado por personas que desean narcóticos u otras drogas de las que se han vuelto dependientes.
Anatomía imperfectamente desarrollada:
Esto incluye el himen imperforado, la vagina con desarrollo incompleto y el útero con desarrollo anormal.
Infección pélvica:
En este país, la infección pélvica casi siempre se asocia con un microbio de transmisión sexual.Un adolescente que nunca haya sido sexualmente activo puede considerarse extremadamente improbable que tenga una infección pélvica a menos que haya habido una cirugía reciente en el abdomen o la pelvis o instrumentos pélvicos como los que se asocian con la inserción de un DIU (dispositivo anticonceptivo intrauterino).
Tumores o crecimientos pélvicos inusuales:
Hay varios tumores que podemos ver en adolescentes que pueden o no estar asociados con síntomas. Afortunadamente, la mayoría de ellos son benignos. Un buen ejemplo de esto sería un teratoma (o Dermoid).
Cuando se han considerado las explicaciones antes mencionadas para las quejas menstruales y pélvicas significativas, y el diagnóstico no es obvio, la "endometriosis" debe ser el diagnóstico presuntivo hasta que se demuestre lo contrario.
Comentario adicional
Examinar a pacientes jóvenes: el examen físico de los adolescentes asustados y ansiosos que tienen dolor a menudo es un desafío importante. Aquí están mis sugerencias.
Mi paciente decide por sí misma si será examinada y si hay alguna limitación que quiera poner en el examen. Si decide renunciar a alguna parte del examen, le explico la ventaja de hacerle esa parte y documentar su decisión. Es interesante que, cuando se realiza la segunda visita al consultorio, y la paciente desarrolla una confianza en mi deseo de ayudarla y en mi disposición a no obligarla a nada, a menudo acepta el examen.A menos que ella prefiera tener solo a mi enfermera en la sala de examen con ella, quiero que tenga otra persona en quien ella confíe para estar allí con mi enfermera y conmigo. Mi amable y alentadora enfermera es esencial para ayudarme a establecer un entorno adecuado para el examen.En mi sala de examen, los pacientes están cubiertos de arriba a abajo con bata / cortina / manta / etc. Ayuda a la paciente a mantener su modestia para descubrir solo un área pequeña a la vez y luego recuperarla. Es particularmente importante con un adolescente explicar cada paso en su proceso de examen y su propósito. Si el paciente usa tampones para protegerse durante la menstruación, puedo sugerir una ecografía con sonda vaginal en lugar de su primer examen pélvico. Le permito que coloque la sonda en el canal vaginal antes de intentar manipularla. Ella puede permanecer completamente cubierta de esta manera.
Experiencias en la sala de emergencias:
Mi respeto por los médicos de la sala de emergencias sigue creciendo. Se enfrentan al desafío de saber algo acerca de casi todo en medicina. Desafortunadamente para ellos, sus decisiones son escrutadas y es mejor que no envíen a alguien a casa que necesite tratamiento u observación. Los adolescentes pueden necesitar ir a la sala de emergencias por muchas cosas: pensar en apendicitis, quiste ovárico roto y embarazo ectópico. Pero las salas de emergencia no son el lugar para realizar el diagnóstico de la endometriosis.
El adolescente mal preparado que termina en la sala de emergencias debido a un período menstrual extremadamente doloroso puede terminar teniendo una experiencia de pesadilla. Esta experiencia a menudo incluye un examen pélvico, una ecografía, un análisis de sangre y, a veces, una tomografía computarizada que son normales. Luego se le dice que no hay nada de malo, se le administra analgésicos y se le hace sentir como un "bebé". Ella puede ser derivada a un ginecólogo. Podemos evitar toda esta experiencia evaluando las quejas de la adolescente de la manera que describí anteriormente antes de que ella termine en la sala de emergencias. ¡PERO no espere cuando los síntomas están progresando, y nunca asuma que debido a que las pruebas no revelan nada, este individuo es simplemente un "enclenque"!
MANTÉNGANSE AL TANTO…
¡TRATAR A LOS ADOLESCENTES!
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