Las cirugías repetidas para la endometriosis podrían exacerbar los síntomas del dolor, dicen los expertos
Por Lucia Osborne-Crowley. The Guardian.
Durante mucho tiempo se ha creído que la mejor manera de tratar la endometriosis, una afección inflamatoria crónica que afecta a una de cada 10 mujeres en todo el mundo, es realizar una cirugía laparoscópica para eliminar el tejido dañado del cuerpo.
Pero los expertos ahora dicen que la cirugía puede no ser tan efectiva como se pensaba para aliviar los síntomas y, de hecho, podría empeorar las cosas para algunas pacientes, incluidas aquellas que han desarrollado afecciones de dolor separadas como resultado de su endometriosis.
“Descubrimos que las pacientes no siempre mejoran con la cirugía, y aquellas que lo hacen a menudo se sienten mejor por un tiempo muy corto”, dijo a The Guardian Andrew Horne, profesor de ginecología y ciencias reproductivas en el Centro MRC de Salud Reproductiva de la Universidad de Edimburgo.
En términos generales, la endometriosis es una enfermedad en la que un tejido similar al que normalmente se encuentra dentro de las paredes uterinas, llamado tejido endometrial, crece en otras partes del cuerpo. Alguna vez se consideró una enfermedad que afectaba exclusivamente a la pelvis, pero ahora se ha descubierto que crece en todos los órganos del cuerpo.
Horne dice que, de hecho, la endometriosis debería estar claramente delineada en tres ramas separadas de la enfermedad: endometriosis peritoneal superficial, endometriosis ovárica quística (o endometrioma) y endometriosis profunda.
Hasta hace poco, dice Horne, los médicos trataban todos los casos de endometriosis con el mismo enfoque, generalmente con cirugía. Pero la evidencia ahora muestra que el mejor tratamiento depende en gran medida de cuál de los tres tipos de enfermedad tiene la paciente y del tipo de tejido similar al endometrio que se encuentra.
La parte ovárica de la enfermedad involucra grupos de tejido errante que crecen en los ovarios, que comúnmente forman quistes que pueden estallar y causar dolor e inflamación severos. Es probable que las pacientes con este tipo de endometriosis experimenten un alivio significativo con la extirpación de estos quistes, dice Horne, por lo que la cirugía suele ser una parte necesaria del proceso de tratamiento.
Pero el 80% de las pacientes con endometriosis tienen una enfermedad peritoneal superficial y, en estas pacientes, es menos probable que el tejido errante en sí mismo esté causando la mayor parte del dolor y los síntomas de la paciente. En cambio, la forma en que el tejido enfermo interactúa con los nervios de la pelvis suele ser el principal culpable.
En estos casos, la cirugía podría empeorar las cosas.
La conexión nerviosa
El dolor es, con mucho, el síntoma más común y más grave de endometriosis. Un estudio de 2021 encontró que el 59% de las mujeres con endometriosis informaron haber experimentado dolor pélvico durante más de cinco años. Un estudio de 2020 encontró que el 39,9% de las pacientes habían experimentado un dolor tan intenso que debían acudir a un servicio de urgencias.
Pero al igual que la enfermedad en sí, todas estas sensaciones se denominan "dolor pélvico", a pesar de diferencias importantes.
"Hay muchos mecanismos diferentes que pueden causar dolor en la endometriosis, y los diferentes tipos de dolor responderán a diferentes tipos de tratamiento", dice Katy Vincent, investigadora principal del dolor y profesora asociada en el Departamento Nuffield de Salud Reproductiva y de la Mujer de la Universidad de Oxford.
"La cirugía es una herramienta muy importante en el tratamiento de la endometriosis, pero debemos comprender mejor cuándo y cómo se debe utilizar como parte de un plan de tratamiento más personalizado".
El tipo de dolor en el que pensamos con más frecuencia, el dolor asociado con una lesión, como un brazo roto o una quemadura, se llama dolor nociceptivo. En el caso de la endometriosis, generalmente habrá algún grado de este tipo de dolor, basado en la presencia del tejido enfermo.
Pero no siempre es el principal sospechoso, dice Vincent.
Las investigaciones muestran cada vez más que muchas personas que padecen endometriosis experimentan altos grados de dolor neuropático o dolor que emana de terminaciones nerviosas dañadas.
El equipo de Oxford cree que es probable que haya tres formas en las que el dolor nervioso puede desarrollarse en pacientes con endometriosis:
La primera es que los nervios que rodean las lesiones de la enfermedad se vuelven hipersensibles.
La segunda es que algunas lesiones comprimen los nervios físicamente y por tanto provocan dolor.
Y el tercero es que los nervios pueden dañarse durante la cirugía asociada a la endometriosis.
Los nervios y las células sanguíneas pueden crecer dentro de las lesiones endometriales, según el Dr. Christian Becker, profesor asociado del Departamento de Salud Reproductiva y de la Mujer de Nuffield. Eso significa que cuando los cirujanos abren la pelvis para extraer el tejido enfermo, a menudo tienen que cortar algunos de los nervios que están ligados a las lesiones o los que están cerca. Esta ruptura de los nervios puede agravar el componente neuropático y crear más dolor nervioso.
“Los pacientes cuyos síntomas son causados principalmente por dolor neuropático tienen menos probabilidades de beneficiarse de la cirugía e incluso podrían experimentar más dolor después de la cirugía”, dice Vincent.
Horne está de acuerdo: “En los casos de dolor neuropático, es muy poco probable que las cirugías repetidas sean algo bueno. Y en estos casos, debemos averiguar si la cirugía es de alguna ayuda ".
Existen varios tratamientos autorizados para el dolor nervioso, que a menudo se utilizan con éxito en pacientes que sufren de dolor neuropático. Vincent dice que estos medicamentos podrían ser un tratamiento mucho mejor para las personas con dolor nervioso severo que la cirugía. Pero ninguno de los medicamentos ha sido aprobado todavía para su uso en la endometriosis porque no se han realizado las investigaciones necesarias.
El círculo vicioso del dolor
Otro tipo de dolor que pueden experimentar las pacientes con endometriosis tiene que ver con el sistema nervioso central, dice Lydia Coxon, otra miembro del Departamento de Salud Reproductiva y de la Mujer de Nuffield. Esto ocurre después de que el cerebro experimenta dolor sin alivio durante un período prolongado, luego se adapta para enviar señales de dolor intenso, incluso si el daño tisular no es severo. El equipo de Oxford describe esto como sensibilización central al dolor o "subir el volumen del dolor".
Todas las experiencias de dolor son producidas por el cerebro, pero con la endometriosis, el sistema nervioso central a veces envía más señales de dolor al cerebro de lo habitual, especialmente si una paciente ha anulado previamente las señales de advertencia de dolor.
La condición psicológica que desarrolla un paciente al vivir con la enfermedad en realidad empeora el dolor.
Vincent y Coxon dejaron en claro que esto no significa que la condición esté "en la cabeza de una persona" o una consecuencia de la depresión o la ansiedad. Ese mito, que muchos pacientes de endometriosis han escuchado, entiende el vínculo causal al revés.
"Nunca es que la ansiedad subyacente de una paciente cause o explique la endometriosis", dice Vincent. “Es que una paciente que sufre de dolor crónico, inexplicable y no tratado, a menudo desarrollará una condición de ansiedad o depresión como resultado de ese dolor".
"Un cerebro ansioso o deprimido se vuelve más sensible a la experiencia del dolor, lo que significa que la condición psicológica que desarrolla una paciente al vivir con la enfermedad en realidad empeora el dolor".
Tener dolor te cambia, dice Becker, y es más probable que el cerebro ansioso sienta el dolor de manera más aguda, por lo que el ciclo continúa.
Todo dolor viaja en un viaje desde el tejido dañado a través del sistema nervioso y la columna hasta el cerebro antes de que lo sintamos o lo interpretemos. En pacientes con endometriosis, los médicos han descubierto que las cosas pueden salir mal en cualquier etapa de ese proceso para amplificar el dolor, por lo que es importante comprender qué sistema está causando la mayor parte del dolor de la paciente.
Debido a que la cirugía no funciona en algunas pacientes debido a los diferentes tipos de enfermedades y mecanismos de dolor, los médicos a menudo ordenan cirugías laparoscópicas repetidas en un intento de eliminar más y más endometriosis.
No solo la cirugía repetida no funcionará la segunda, tercera o séptima vez si el dolor del paciente es neuropático o crónico, dice Horne, sino que las cirugías repetidas también exacerban aún más el dolor nervioso y hacen que el cuerpo sea más sensible.
Una revolución necesaria en el diagnóstico
Los investigadores han sabido acerca de los tres subtipos de endometriosis durante la última década, pero la distinción solo ha sido ampliamente aceptada y bien investigada en los últimos cinco años.
La única forma de determinar qué subtipo tiene una paciente es mediante cirugía laparoscópica, dice Horne. Esto se debe a que, si bien la enfermedad de los ovarios puede aparecer en las pruebas de imagen como las ecografías, es mucho menos probable que aparezca una enfermedad profunda o superficial en estas pruebas de detección.
El análisis de las laparoscopias diagnósticas nos dice que alrededor del 80% de las pacientes sufren de endometriosis superficial. Para esas pacientes, un proceso de detección no quirúrgico sería un primer paso mucho mejor para determinar qué tratamientos utilizar.
Horne dice que los expertos en endometriosis están trabajando para mejorar las herramientas de imágenes como los ultrasonidos y la resonancia magnética, o resonancias magnéticas, con la esperanza de que en los próximos años estas herramientas de detección sean más sensibles a la endometriosis superficial y profunda.
“Necesitamos encontrar formas de predecir qué pacientes probablemente responderán a la cirugía y qué pacientes probablemente no responderán en absoluto a la cirugía”, dice Horne.
Un enfoque dirigido a la detección también permitiría un plan de tratamiento más específico para la paciente. Eso podría incluir cirugía en los casos en los que es probable que mejore los síntomas, o una combinación de los otros tratamientos disponibles para la enfermedad. Estos incluyen analgésicos, analgésicos no esteroideos como el ibuprofeno, tratamientos hormonales como la píldora anticonceptiva combinada y las inyecciones de GnRH, que inducen químicamente una menopausia temporal en la víctima.
Desafortunadamente, la investigación de la endometriosis permanece crónicamente con fondos insuficientes, por lo que aún no tenemos las herramientas de diagnóstico para hacer estas distinciones, dicen los expertos.
“La endometriosis sigue estando más oculta que otras enfermedades, en parte porque es una afección de la mujer , y la financiación y la investigación todavía no están disponibles”, dice Vincent.
Horne compara la situación con el cáncer de mama: en el siglo XX, la enfermedad se investigó poco y todas las pacientes fueron tratadas con el mismo enfoque general de quimioterapia y radioterapia.
Pero un gran impulso de salud pública en la conciencia y la financiación llevó a una mejor comprensión de la afección, y ahora las mujeres son examinadas a fondo en el momento del diagnóstico para determinar cuál de un gran arsenal de tratamientos funcionará mejor en su cáncer.
Horne dice que debe suceder lo mismo con la endometriosis si queremos tratar adecuadamente la enfermedad y asegurarnos de que no estamos alentando a las pacientes a someterse a cirugías repetidas que podrían empeorar su dolor.
A las personas que padecen dolor crónico se les ha dicho durante mucho tiempo que todo está en su cabeza. Ahora sabemos que eso no es cierto. El dolor que no se puede ver analiza por qué los médicos están tratando de ponerse al día con las condiciones de dolor crónico como la endometriosis, la migraña y más.